5 уколов для медицины: кого не спасет реформа
Текст: Вікторія Краснобай, Анастасія Рябокінь для «Вести Репортер». Публікується мовою оригіналу
и станут ли массово закрывать больницы,
выяснял «Репортер»
Чтобы разобраться в дремучих планах реформаторов, мы собрали посылы руководства МОЗ за последние месяцы и обратились за пояснениями к экспертам в различных сферах медицины. Они рассказали о текущем состоянии дел и тех последствиях, которые могут ожидать Украину и ее народ в результате декларируемой медреформы.
Согласно медреформе, шаргородскую районную больницу перевели в статус «лечебного учреждения планового лечения» и отнесли к Могилев-Подольскому госпитальному округу. Это означает, что получить полноценное лечение в Шаргороде будет невозможно, и, если человек серьезно заболеет (например, у него обнаружат инфекционное заболевание или нужна будет операция), его придется везти в Могилев-Подольский (расстояние между городами — 60 км), где местная больница превратится в «многопрофильную больницу интенсивного лечения». Местные жители жалуются, что до этого города им ехать больше часа и даже нет прямого автобусного сообщения между населенными пунктами. «Учитывая качество дорог, это лишает экстренной помощи жителей всех отдаленных сел», — написали возмущенные шаргородцы в письме к депутатам облсовета. Кроме того, они переживают, что их больницу вообще закроют.
«В области живут 1,6 млн человек, и нас всех разделили на три округа, — рассказал «Репортеру» житель Шаргорода и один из активистов Майдана Анатолий Банах. — Другие регионы с похожим числом населения — Полтавскую, Черниговскую, Ивано-Франковскую, Сумскую области — разделили на четыре округа. Возникает вопрос: по каким критериям проходило разделение? Мы будем требовать перераспределения госпитальных округов, увеличения их количества и увольнения тех чиновников, которые довели до этой ситуации». Если Винницкий облсовет «не пойдет навстречу людям, то увидят еще не один Майдан», — говорит Банах.
В свою очередь, представитель департамента здравоохранения Ольга Задорожная попыталась убедить возмущенных жителей, что все это — пока только проект и перепрофилированием занимаются госпитальные советы, которые еще не созданы. «Эта карта только предложена для обсуждения, никто ничего не обсуждал», — заявила она.
Еще один скандал на днях разгорелся вокруг разрешения МОЗ проводить на украинцах испытания зарубежных медпрепаратов. В эфире одного из ток-шоу народный депутат Александра Кужель заявила, что это было первым приказом, который подписала Ульяна Супрун, вступив в должность и. о. главы Минздрава: «Этим приказом она позволила в Украине проводить на украинских гражданах испытания 95 препаратов. Притом что испытание одного препарата за границей стоит где-то $50 тыс., а у нас это делается бесплатно». Кроме того, как отметила Кужель, семь позиций из 95 — это препараты фирмы Parexel Ukraine, где работала Супрун и одна из ее замов (имеется в виду Оксана Сивак, которая до 2014 года 12 лет занималась мониторингом клинических испытаний в компании Parexel. — Авт.).
Чтобы разобраться в этих и других новшествах, предполагаемых медреформой, «Репортер» обговорил их с экспертами. По их мнению, страну действительно может ожидать коллапс из-за непродуманных действий и отсутствия финансирования.
1. Переход на семейных врачей
Как объясняют в МОЗ, семейный врач не может отказаться подписывать или расторгнуть уже заключенный договор с пациентом. А вот пациент имеет право менять врача. В таком случае финансирование направляется по месту работы нового врача со следующего периода (квартала).
— Пилотный проект по семейной медицине стартовал в четырех регионах еще в бытность министром Раисы Богатыревой. Он действительно предусматривает обязательный выбор семейного врача каждым украинцем. Но сегодня подписание договоров между пациентами и врачами, а также деньги в виде средств из бюджета за каждым пациентом — это большая профанация. Первый вопрос упирается в обеспечение Украины семейными врачами. Согласно расчетам, на одного семейного врача должна припадать нагрузка — от 1500 до 2000 населения в городах и 1200 населения в сельской местности. Но для этого Украине необходимо 30 тысяч специально подготовленных семейных врачей. На сегодня в стране выпущено 12 тысяч врачей с соответствующим сертификатом, из них остались работать в медицине лишь порядка 3,5 тысяч — 10% от необходимого количества.
Более того, все семейные врачи работают по найму в государственных учреждениях медицины и не уполномочены подписывать какие-либо контракты вообще, а тем более — получать деньги по таким контрактам, они не юридические лица. Каждый год университеты Украины выпускают около 10 тысяч врачей различных специальностей, из них лишь 2-3 тысячи остаются в нашей медицине. И даже если представить себе, что все они станут именно семейными врачами, то Украина закроет потребность в семейных врачах минимум через 8-9 лет.
Касательно того, что деньги придут за пациентом. Предположим, с врачом заключили контракт все 2000 задекларированных пациентов, помножьте их на обещанные 210 грн и получите 420 000 в год или 35 тысяч грн в месяц. Из них врач, видимо, должен будет отдать зарплату медсестре, санитарке, ему нужно арендовать помещение для приема, оплатить коммунальные услуги, купить аппаратуру, провести первичные обследования пациентов с учетом расходных материалов. Ведь не прозвучало ни слова о финансировании содержания поликлиник с администрацией, лабораториями, об обеспечении оборудованием для обследований. И не прозвучит: дополнительных денег нет. Останется ли у врача после этого хоть несколько гривен зарплаты, не говоря о суммах от 19 до 50 тысяч, которые звучат из МОЗ? Я сомневаюсь.
— За те годы, что вводится система семейных врачей, фактически ничего не подготовили на перспективу. Если говорить о материальной базе, то в больницу райцентра Малин в прошлом году у нас поступило мощное оснащение: 10 молоточков, чтобы проверять нервы — стучать по коленке. Вот вам и реформа.
Среди населения Украины степень недоверия к медицине и степень обнищания таковы, что около 70% занимаются самолечением. То есть, перед кабинетами сегодня сидит лишь 30% из тех, кому нужна медпомощь. Супрун говорит, что эта реформа упразднит очереди? А вы представьте, что будет твориться в поликлиниках, если все, кто нуждаются в медицинской помощи, поверят в то, что они застрахованы от государства на 210 гривен в год и обратятся к врачам? Это была бы катастрофа!
2. Создание госпитальных округов
— Сегодня под видом создания госпитальных округов и под видом децентрализации идет нарушение бюджетного законодательства и передача финансирования медучреждений на места. Это и приводит к их закрытию и сокращению.
Фактически сегодня из трех больниц хотят сделать одну. Как показывает мировая практика, в среднем на 200 тысяч населения и должна быть многопрофильная больница интенсивного лечения. Но она функционирует за счет экстренной скорой помощи, которая очень быстро ездит по хорошим дорогам и тем самым сохраняет тот самый «золотой час» спасения жизни пациента. А у нас не построили ни дорог, ни одну из больниц в том виде, в котором они должны существовать. Полноценных больниц интенсивной помощи нет даже в Киеве — откуда они в районах?
Самое преступное в этом — истинная цель проведения реформы. Еще бывший министр здравоохранения Александр Квиташвили) вносил законопроект про автономизацию учреждений охраны здоровья. Там предусматривался перевод в течение года всех существующих медучреждений Украины в акционерные общества и общества с ограниченной ответственностью. Все их имущество и земля передавались бы без аудита в уставные фонды этих ОООшек. Они имели бы право открывать счета в частных банках. Зная, что сегодня обанкротилось около 70% этих банков — вы себе представляете, какая схема была придумана? Создать ОООшки, туда отдать все имущество, набрать кредитов в этих банках, обанкротить их и потом все это забрать за 1 гривну. Эта схема была раскрыта нашим комитетом Верховной Рады. А сегодня МОЗ вернулось к попыткам реанимировать этот закон и внести туда сроки по автономизации, ввести медицинскую услугу как основу для изымания денег у людей, не изменив систему законодательства. Мало того, они попирают все эти законодательные нормы: понимая, что через ВР они не могут это провести, Супрун и ее замы проводят все через постановления Кабмина.
— Из-за этих реформ наш бюджет сильно урезан. Уже второй год мы получаем финансирование лишь на 40%. Этим компенсируются повышенные тарифы на теплообеспечение. Мы не живем, а выживаем с зарплатами в 3,5 тысячи гривен. Не покупаются расходные материалы. Нет ничего. Все пациенты уже второй год покупают все медикаменты и расходники только за свой счет. Таким образом, самая банальная операция у нас обходится в 3-3,5 тысяч гривен, притом что официально эта услуга бесплатная.
— Создание больниц интенсивной помощи, говорите? Состояние реанимационных отделений по больницам Украины таково, что имеется лишь один аппарат искусственного дыхания на двух пациентов. В каждой палате на Западе должен стоять аппарат искусственной почки, у нас — хорошо, если он есть вообще в отделении. Также в реанимациях не хватает кислородных установок.
У нас катастрофа с ожоговыми отделениями по ряду областей, потому что сегодня их сокращают для экономии средств. Например, в конце прошлого года разгорелся большой скандал в Тернополе, где местные чиновники решили упразднить городской ожоговый центр, потому что в условиях децентрализации на их плечи переложили его финансирование. Хорошо, если закрыть это отделение, то куда везти всех обожженных со всей области? В Киев электричкой? (В итоге возмущений общественности отделение отстояли лишь частично, сократив количестве коек с 25 до 15, также его финансирование теперь должно быть переложено с городского бюджета на областной. —«Репортер»). В подвешенном состоянии теперь находится судьба ожоговых отделений в Чернигове, Черкассах, в других городах. И так происходит с самыми различными учреждениями МОЗ по всей стране.
3. Реформа экстренной медицины: замена врачей службы «скорой помощи» парамедиками
— Как человек, который два года отработал врачом «скорой», скажу, что идея замены врачей на парамедиков правильная и хорошая. Поверьте, их знаний хватит для того, чтобы оказывать помощь больным, приезжая на дом. Но! Для реализации этой идеи нужен четкий план, должны быть созданы учреждения по их подготовке, налажен обучающий процесс. А их — нет. Нужно подготовить транспортную структуру. Ведь задание парамедика — доставить вовремя пациента в лечебное учреждение, а у нас не все учреждения готовы принимать экстренных больных. Когда они будут подготовлены, то можно будет говорить о том, чтобы врачи из оперативных бригад перешли работать в стационар. Потребность во врачах сегодня большая, особенно если учесть, что из 120 тысяч моих коллег по стране около 12 тысяч эмигрировали из Украины. Но пока все это выполняется на коленке, реформой это назвать нельзя.
— В целом замена врачей парамедиками — хорошая практика, в свое время Польша перевела на них скорую помощь. Но за пять лет до этого они открыли академию по подготовке парамедиков и по мере подготовки кадров заменяли специалистов на «скорой помощи». При этом они создали центры оказания «скорой помощи», создали с нуля всю логистику доставки пациентов не только машинами «скорой помощи», но и вертолетами. При этом они оставили врачей в бригадах для выездов на вызовы по психиатрии, в детских бригадах, кардиологических и политравме. Они к этому подошли системно, в течение длительного периода, все просчитали, показали, что сэкономят и как повысят результаты оказания помощи для пациентов. А как можно прийти в кресло министра и заявить, что завтра мы поменяем всех врачей на парамедиков? Это бред.
4. Преодоление тендерной монополии на закупку медпрепаратов
— Благодаря этим изменениям, препаратов для взрослых в медучреждениях гемофилии нет совсем, и больные находятся в подвешенном состоянии: выживут или нет. А для детей запасы на исходе. Единственное исключение по всей Украине составляет Киев, где на закупку препаратов выделили 136 миллионов гривен для больных гемофилией и поставили их менее, чем за два месяца. Почему МОЗ, имея деньги целых полгода, до сих пор не провело закупки для Украины, и только под Новый год деньги были перечислены в ПРООН — это большой вопрос.
— Увы, обещание МОЗа, что «международные» закупки будут избавлены от уплаты налога на таможне, оказались блефом — все платили 20%, поэтому ряд компаний отказались участвовать уже в процессе, а остальные «влетали на деньги». Сами закупки проводились чрезвычайно медленно. Мы с коллегами считаем, что таким образом большие суммы (а только по детской онкологии это около 10 млн евро) могли «прокручиваться» через банки.
Кроме того, в процессе закупок международными компаниями были допущены грубейшие ошибки. Например, вместо инъекционного препарата «Фосфомицин» для клиники «Охматдет» почему-то закупалась оральная форма. А в такой форме препарат нельзя давать онкобольным детям, для которых предназначалось лекарство. В другом известном мне случае вместо препарата «Метотрексат» в дозировке 10 мг (предназначался для люмбальных пункций) был закуплен препарат «Методжект» в шприцах. Он для пункций не подходит, он предназначен только для лечения ревматоидного артрита, но не имеет показаний для детей с онкозаболеваниями.
Также МОЗ декларировал, что они будут покупать препараты непосредственно у производителей в Европе и Америке. Но на деле основными «игроками» остались все те же дистрибьюторские компании Украины. Казалось бы, какая разница? Но посредники поставили МОЗ препараты со значительно укороченным сроком годности. Например, на момент поставки в августе — с окончанием срока годности уже через 7-8 месяцев (вместо 15 месяцев, прописанных в условиях закупки). Что важно, цена на препараты с укороченным сроком должна была автоматически снижаться, но этого почему-то не наблюдалось.
— Госзакупки по детской онкологии на 2016 год до сих пор не начались вообще. А медикаменты, расходные материалы и реагенты, которые должны были быть закуплены в 2015 году, мы получили лишь на конец 2016-го. И они имеют значительно меньший срок годности, чем прописано по требованиям закупок. Самое позднее, когда заканчивается срок пригодности этих медикаментов, это июль 2017 года. То есть, наши пациенты рискуют остаться без дорогостоящих препаратов самое меньшее на полгода. А есть позиции, где срок заканчивается уже в апреле.
И еще одно. Буквально на днях мы получили конфиденциальный отчет от итальянской международной организации «LifeLine», которая занимается логистикой организаций лечения наших детей с онкозаболеваниями методом трансплантации костного мозга от семейных доноров за рубежом. Там мы увидели ужасные вещи — что за 2016 год только в несколько итальянских клиник, с которыми сотрудничает «LifeLine», было вывезено из Украины 8,6 миллиона евро, то есть, около 260 миллионов гривен. Это же бюджет госпрограммы детской онкологии за весь прошлой год! А если мы возьмем другие европейские клиники — белорусские, российские, турецкие, сингапурские, израильские — и посчитаем, то становится страшно, ведь все эти деньги можно вложить в отечественную медицину и остановить это безобразие. А в МОЗе проводятся совещания, как развить медицинский туризм украинцев, вместо того, чтобы углубить медицинский туризм в Украину.
5. Тестирование препаратов иностранных производителей на украинцах
— В целом это хорошая мера. Как минимум она дает доступ к новым технологиям и возможность пролечить хоть кого-то бесплатно и качественно. Потому что протоколы на это тестирование одинаковы что в Нью-Йорке, что в Берлине, что в Киеве. У нас испытываются препараты исключительно относительно их эффективности. А что касается их безопасности, то эта сторона уже протестирована. Единственный минус клинических испытаний состоит в том, что в нашей стране люди в них участвуют не совсем добровольно, а под давлением экономических обстоятельств: не хватает средств для обычного лечения, и они соглашаются на экспериментальное бесплатное.
Кроме того, у нас расформирован этический комитет. В МОЗе говорят, что такие комитеты существуют в больницах, но там не происходит обучения специалистов, за их работой не следят, процедуры не соблюдаются. Потому у нас могут и не предупредить людей о тестировании. Нужно учитывать, что программа тестирования предполагает не только прием лекарств по строго определенной схеме. По протоколу должен быть выдержан комплекс сопровождающих мероприятий: и условия пребывания пациента в стационаре (вплоть до постельного белья), и питание, которое утверждено для европейских пациентов. На создание одинаковых условий пребывания участников программы по всему миру компании выделяют большие суммы. Но на практике в Украине не всегда на эти деньги создают должные условия. Например, в Киеве уже был случай, когда бабушка умерла, а затем выяснилось, что она была участником клинических испытаний. Она лечилась амбулаторно, получала тестируемые лекарства и принимала их, но должна была приходить трижды в неделю обследоваться. Поскольку у нее был склероз, то женщина не приходила на обследования, хотя персонал ставил галочки. Если бы она сдавала анализы, то они бы показали нарушения и курс лечения нужно было сменить. Но отсутствие контроля привело к летальному исходу.
6. Возмещение средств на лекарства и госрегулирование цен
начал с 1 января этого года. Проект предусматривает реимбурсацию, то есть, полное или частичное возмещение стоимости купленных пациентами лекарственных препаратов за счет государства — всего 21 препарат для лечения сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и бронхиальной астмы. Врач назначает пациенту препарат из утвержденного МОЗ перечня, а в аптеке по рецепту выдают лекарства бесплатно или за часть стоимости. Аптека взамен рецептов и чеков получает компенсацию из госбюджета.
В рамках этого же проекта МОЗ хочет ввести госрегулирование цен на эти же препараты. Для этого они будут сверять стоимость лекарств с ценами на них в пяти соседних странах — Польше, Словакии, Венгрии, Чехии и Латвии. С 1 февраля на препараты, которые попадают под программу, будет установлена максимальная наценка в 20% от себестоимости (5% — оптовая и 15% — розничная) и выше этой предельной суммы ставить цену на них будет нельзя.
— Эта программа не нова, ее основал профессор Нетяженко еще в бытность министром здравоохранения Раисы Богатыревой, а при премьере Яценюке — запретили.
На реимбурсацию выделено 500 миллионов гривен лишь на 21 наименование лекарств, из которых 16 приходятся на сердечно-сосудистые заболевания, а конкретно — для гипертоников. Два препарата из списка назначают при сахарном диабете и три — для больных бронхиальной астмой. То есть, при необходимых десяти препаратах при диабете дают два, при необходимых десяти при астме — три.
Но это все равно хорошая мера. Особенно для гипертоников. Потому что повышенное артериальное давление приводит к таким трагическим последствиям как инфаркт и инсульт. Теперь, с начала 2017-го на то, чтобы гипертоники могли снизить давление, по моим подсчетам из этих средств пойдет около 400 миллионов гривен. Хотя хотели выделить 900 миллионов, что соответствует реальному покрытию расходов на препараты для нуждающихся гипертоников, потом – 800, но в итоге выделили лишь 400. Еще 100 миллионов пойдут на диабетиков и астматиков. Хотя реально необходимо около 2,5 млн гривен для покрытия нужд больных по этим трем типам заболеваний. Выделили примерно 1/5 часть необходимых средств. Но спасибо, что есть хоть это.
Что касается реферирования цен, то тот механизм, который предложен, не приведет к тому, что цены снизятся на 30%, скорее, эти лекарства полностью исчезнут из продажи. Потому что у нас доллар сегодня по 26, а завтра — уже по 29, а лекарства отрегулированы по 26, и поставщики окажутся в убытках. Так зачем тратить на это силы и средства?
Референтное ценообразование, как и реимбурсация, существуют в странах, где работает страховая медицина. Там под протоколы об оказании медпомощи и под медстраховку эта мера эффективно функционирует.
Если же в целом говорить о декларируемой медицинской реформе, то сегодня нет политической воли ни у власти Украины, ни у парламентского большинства, чтобы претворить в жизнь до конца хотя бы один пункт. Но есть совершенно очевидное другое желание — сэкономить деньги на охране здоровья. Почему нет плана ни по одному пункту из реформы? Да потому что нет юридических документов, которые бы позволяли представить хотя бы один пункт плана в разрезе от «а» до «я». В бюджетах 2015-2017 годов не было заложено ни единой гривны на строительство новой системы охраны здоровья. Потому по большому счету все, что нам сегодня представляют, — это манипуляции сознанием пациентов и дилетантство.
